必須お名前
フリガナ
必須携帯メールアドレス
必須確認の為もう一度
必須性別
必須生年月日
必須郵便番号

郵便番号を入力し以下の住所欄を充当する
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須携帯電話番号
自宅電話番号
パソコンメールアドレス
必須血液型
必須身体障害の有無

運動障害となる持病(心臓、肝臓、肺、脳、等)や身体障害(五感も含む)はないですか?
    持病があれば、病名を記述ください
必須緊急連絡先
電話番号
必須緊急連絡先詳細

※緊急連絡先の氏名と間柄を記入ください。
必須自家用車の有無
必須登山参加可能日
  • 参加可能日程を詳しく教えてください
※複数選択可、参加できる日をすべてチェックください
必須臨時山行:声かけ要望
必須登山セミナー受講歴
※必ずどれかチェックしてください。
必須山岳保険加入の有無
    山岳保険詳細
※山岳保険の詳細をお知らせください。
必須どこで山旅クラブを知りましたか?
体力チェック
*セミナー受講せず、公募参加の方⇒必須回答
*セミナー受講後に公募参加される方⇒このページ回答ご無用⇒次へ進んでください。-->
登山経験

※ここ1~2年間の主な登山実績のみ記入ください。
運動量

※日ごろの運動量、この1週間~1ケ月間の登山や運動量を記入ください。
体力レベル確認
登山装備確認
山岳救助保険加入の意志

  • *雪山登山は加入必須なのでご注意ください*
※山岳救助保険の加入意向をお知らせください。
クラブ規程:承諾
自由記入欄

※連絡事項、特記事項あればご記入ください。